胡桃夹综合征是临床一个相对较少见到的综合征。有着其特有的临床特点。最近2年来,我们共治疗了10例,7例通过手术治疗完成的,效果很好。积累了一些经验。从临床而言,胡桃夹综合征的诊断不一定还能容易。首先,在我们的治疗患者中,主诉症状以血尿的有九例;一例是以左侧睾丸阴囊疼痛,精索静脉曲张为主。胡桃夹综合征又可以叫做左肾静脉受压综合征,因为左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间,肠系膜上动脉从腹主动脉发出与之形成了一个夹角,夹角太小或者左肾静脉位置太高,肠系膜上动脉就会对左肾静脉产生压迫,造成左肾静脉血液回流受阻,从而产生血尿。当然由于左侧精索静脉回流到左肾静脉,也就不难解释左侧精索静脉曲张了。从下面的ct片可以看出明显的左肾静脉受压左肾静脉受压引起的血尿需要外科方式治疗,但是许多病人是在内科首诊,因此,一直是血尿查因。而真正的确诊需要影像确诊。一般是超声图像初步诊断,CT最后确诊。这就需要临床医生在开出医技检查申请时,写明注意左肾静脉近心端与远心端管径的大小比较。CT成像可以看出夹角的大小。临床医生在遇到瘦长无力体形,又没有肾脏下垂的病人,可以考虑胡桃夹综合征。从治疗来讲,只要外科手术才能解决问题。手术的关键是要解决左肾静脉的受压。目前多推荐左肾静脉下移术。因为其手术疗效明显。但是手术的难度较大,主要是因为手术野小且位置较深。再者手术需要阻断左肾静脉。这个过程对于左肾功能是有潜在影响的。可以阻断左肾动脉,但是这样左肾功能相对影响可能更大。如果不阻断左肾动脉,手术的难度与风险将更大。手术的风险而言,主要是在深部的大血管操作,大出血是让人可怕的。这些需要操作者又熟练的手术技巧与血管手术经验。目前我们都是在不阻断肾动脉进行操作的。一般手术时间60分钟左右。阻断左肾静脉的时间在20分钟以内。左肾静脉下移3cm以上。需要说明的是再行左肾静脉下腔静脉端侧吻合时,后壁的吻合应该注意保持血管内壁的光滑程度,这样可以减少吻合口血栓形成。 手术以后,病人快的在一周以内血尿症状就消失了,慢的在60天左右消失的。相对来讲,年轻的消失快一些,年老的消失慢一些。手术以后,分肾功能检查没有发现问题。本文系罗志刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天二台手术,一台输尿管结石,另一台是一个晚期膀胱癌的患者。43岁,两个小孩,大的9岁,小的7个月。患者出现血尿就诊。膀胱镜检查,膀胱内巨大的菜花状肿块。CT检查,膀胱左侧肿瘤,6cm大小。膀胱精囊三角已经不清楚,肿瘤与直肠分界欠清楚。根据这样的临床与检查资料,患者必须行膀胱全切术,至于如何行肠代膀胱术,考虑患者年轻,处于生存质量的考虑,初步设计使用升结肠代膀胱,阑尾输出道。另外根据患者术中肿瘤侵犯情况,可能更改肠代膀胱术方式。在对患者做了完整的术前准备以后,选择全麻插管作为麻醉方式。在切开腹盆腔以后,进行肝脏的扪诊,没有发现异常,腹主动脉旁也没有发现异常。探查膀胱,膀胱形态巨大。质地很硬。膀胱底部与乙状结肠已经融合,表明肿瘤已经侵犯了乙状结肠。狄氏间隙已经被融合的膀胱与乙状结肠封闭。手术是否进行?放弃,道理上讲的过去,也没有谁可以验证真的能够切下来。继续,手术的难度与风险已经直线上升,尤其是术后的愈合恢复。此外还有手术方式的变更。面对这样的情况,我们还是选择了后者。至于手术范围,就有些改变了,首先必须切除已经被侵犯的乙状结肠,至于直肠是否有侵犯,必须在乙状结肠切除以后,看狄氏间隙能否分离。这样手术的范围已经加大了不少。由于手术的范围加大,手术损伤与难度加大,必须选择手术相对简单的方式后者是能够相对方便是有肠管的方式。看看乙状结肠,如果切除受累段,其近端直接做乙状结肠造口,解决大便的问题,那么远端及直肠就可以作为直肠代膀胱,这样相对近段结肠部分保留的多一些,术后的水电解质平衡及营养与造血功能要好一些,手术也要相对简单一些。并且手术后恢复相对好一些。在手术方式决定以后,与患者家属做了沟通,家属表示,坚决不放弃手术,同意变更手术方式。这次我们采取了先下膀胱后清扫的步骤。首先将与膀胱融合的乙状结肠两端切断。肿瘤累及肠管约6cm,加上断端远离肿瘤,乙状结肠切除了约15cm。将肠管的断端保护好。向前推膀胱,狄氏间隙已经完全粘连。分离狄氏间隙,发现膀胱底部肿瘤已经侵犯直肠壁并融合。突破进入融合下方的狄氏间隙。转战至膀胱前壁,钝性分离至耻骨后方,两侧离断精索输精管。沿膀胱侧壁分离膀胱骨盆韧带、前列腺骨盆韧带、膀胱上动脉等组织。使得膀胱与前列腺两侧充分游离。在前列腺尖部两侧向下打开盆筋膜,进入盆膈,再由盆膈两侧转至前面,这样我感觉似乎可以避免阴茎背静脉对于手术的影响。我采用此方法,几乎不需要单独游离阴茎背静脉。既加快了手术,有没有改静脉出血的骚扰,很受用。这样直接游离出了尿道。这可是我的个人秘籍,屡试不败的。但是你必须读于盆腔的局部解剖要清楚,否则很难做到。再转战至狄氏间隙,紧贴膀胱底向下方分离,直达尿道与之汇合。完整切下膀胱、精囊腺、前列腺。再行双侧髂血管淋巴结清扫。清扫以后,闭孔神经、髂内动静脉、髂外动静脉、股神经清清楚楚全裸了。最后的一部分是肠代膀胱。选择直肠代膀胱,但是直肠中部已经被肿块侵犯,于是只好沿着肿瘤边沿外侧2cm将肿瘤与之相邻组织与肠系膜切除。直肠留下一块缺损约5x6cm。切下直肠壁以及肿瘤及系膜组织大小为10x14cm。将双侧输尿管与直肠粘膜吻合,内置D-J管引流尿液。封闭直肠缺损与直肠近端之乙状结肠断面。乙状结肠近端断面行左下腹皮肤造口。重建腹膜腔,将输尿管与肠代膀胱之储尿囊腹膜外化。缝合伤口。手术上顺利,手术时间仅用了150分钟,很顺利。今天的手术应是一个超大手术,并且是一个可以放弃的手术,因为手术的风险较大。但是只要你能够有好的沟通,有娴熟的解剖只是做依靠,跟重要的是一个医生的责任心、细心、耐心、同理心,好像应该对于手术的顺利进行与个人良好的心理承受力,许多手术是可以完成的。上图为清扫淋巴以后,可以看到在拉钩下面从上外到内下依次为:髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经等结构上图为切下的肿瘤标本,左侧为直肠受累部分。右侧为切除的乙状结肠、膀胱前列腺、精囊腺等